各種診断書・意見書ダウンロード

身体障害者手帳診断書

※身体障害者福祉法第15条 指定医に記入してもらってください。

• 肢体不自由（ワード：244KB）
• 視覚障がい（ワード：47KB）
• 聴覚・平衡・音声・言語・またはそしゃく機能障がい（ワード：199KB）
• 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障がい（ワード：206KB）
• 脳原性運動機能障がい（ワード：85KB）
• 心臓機能障がい(18歳以上)（ワード：82KB）
• 心臓機能障がい(18歳未満)（ワード：79KB）
• じん臓機能障がい（ワード：75KB）
• 呼吸器機能障がい（ワード：92KB）
• ぼうこう又は直腸機能障がい（ワード：103KB）
• 小腸機能障がい（ワード：90KB）
• ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がい(13歳以上)（ワード：99KB）
• ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がい(13歳未満)（ワード：108KB）
• 肝臓機能障がい（ワード：45KB）
• 身体障害者手帳
• 身体障害者手帳(再交付）
• 身体障害者福祉法第15条指定医 名簿一覧について

補装具意見書

意見書の作成できるのは、以下の医師に限りますので、作成を依頼する際に確認してください。

• 身体障害者福祉法第15条指定医（身体障害者手帳の意見書を作成できる医師）
• 国立リハビリテーションセンター主催補装具適合判定医師研修会修了者
• 難病の患者に対する医療等に関する法律第6条第1項に規定する指定医

各種補装具意見書様式（別ウィンドウで開きます）※大分県身体障害者更生相談所の意見書ダウンロードページに移動します

日常生活用具意見書

• 日常生活用具意見書（エクセル：19KB）※パルスオキシメーター、暗所視支援眼鏡など
• 紙おむつ意見書（エクセル：23KB）

自立支援医療(更生医療)意見書

※自立支援医療機関の指定を受けた医師に記入してもらってください。

自立支援医療(育成医療)意見書

※自立支援医療機関の指定を受けた医師に記入してもらってください。

• 自立支援医療(育成医療)意見書（エクセル：33KB）

障害児福祉手当認定診断書

• 視覚障がい（第1号）（エクセル：36KB）
• 視覚障がい（第1号）（PDF：112KB）
• 聴覚障がい（第2号）（エクセル：39KB）
• 聴覚障がい（第2号）（PDF：80KB）
• 肢体不自由（第3号）（エクセル：92KB）
• 肢体不自由（第3号）（PDF：304KB）
• 心臓疾患（第4号）（エクセル：48KB）
• 心臓疾患（第4号）（PDF：206KB）
• 結核及び換気機能障がい（第5号）（エクセル：34KB）
• 結核及び換気機能障がい（第5号）（PDF：202KB）
• じん臓疾患（第6号）（エクセル：38KB）
• じん臓疾患（第6号）（PDF：241KB）
• 肝臓・血液疾患及びその他の疾患（第7号）（エクセル：49KB）
• 肝臓・血液疾患及びその他の疾患（第7号）（PDF：142KB）
• 精神の障がい（第8号）（エクセル：63KB）
• 精神の障がい（第8号）（PDF：269KB）

特別障害者手当認定診断書

• 視覚障がい（第9号）（エクセル：37KB）
• 視覚障がい（第9号）（PDF：106KB）
• 聴覚・平衡・そしゃく・音声・言語機能障がい（第10号）（エクセル：48KB）
• 聴覚・平衡・そしゃく・音声・言語機能障がい（第10号）（PDF：258KB）
• 肢体不自由（第11号）（エクセル：118KB）
• 肢体不自由（第11号）（PDF：572KB）
• 心臓疾患（第12号）（エクセル：39KB）
• 心臓疾患（第12号）（PDF：195KB）
• 結核及び換気機能障がい（第13号）（エクセル：35KB）
• 結核及び換気機能障がい（第13号）（PDF：205KB）
• じん臓疾患（第14号）（エクセル：40KB）
• じん臓疾患（第14号）（PDF：233KB）
• 肝臓・血液疾患及びその他の疾患（第15号）（エクセル：52KB）
• 肝臓・血液疾患及びその他の疾患（第15号）（PDF：146KB）
• 精神の障がい（第16号）（エクセル：59KB）
• 精神の障がい（第16号）（PDF：273KB）

特別児童扶養手当認定診断書

各種特別児童扶養手当認定診断書様式（別ウィンドウで開きます）

※大分県子ども家庭支援課の「特別児童扶養手当の受給について」ページに移動します。