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更新日:2022年10月14日

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HPVワクチンを自費で接種された方(キャッチアップ接種世代)の予防接種費用の払い戻し(償還払い)について

HPVワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種されていた場合、申請により接種費用の全部または一部を大分市が定める上限額の範囲内でお返しします。

助成対象者

下記のいずれにも該当する人です。

  • 令和4年4月1日時点で大分市に住民登録がある方
  • HPVワクチンのキャッチアップ接種対象者(平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子)のうち、定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢(小学6年生~高校1年生相当)を過ぎて、2価ワクチン(サーバリックス)または4価ワクチン(ガーダシル)を令和4年3月31日までに自費で接種された方

   ※定期接種の対象となっていない9価ワクチン(シルガード)については対象外です。

  • HPVワクチンの接種規定回数である合計3回のうち、1回でも自費で接種された履歴がある方(自費接種分のみ対象)

払い戻しの金額について

下記上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当額を払い戻します。(助成上限額と実費相当額のいずれか低い額)

・HPVワクチン助成額一覧(年度別)(PDF:44KB)

※実費接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は対象となりません。

※接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合、払戻金額は上記表中記載の助成額となりますのでご確認ください。

申請期限

令和7年3月末日まで

申請手続きについて

申請書(①)に下記の書類(②~⑤)を添えて、大分市保健所保健予防課に郵送又はご持参ください。

書類不備等がない場合、申請受理より概ね2週間~3週間後にお振込みいたします。

振込通知は特にございませんので、通帳記入等でご確認ください。

大分市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(PDF:158KB)

 大分市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(記入例)(PDF:186KB)

接種費用の支払いを証明する書類(領収書および明細書、支払証明書等)

 ※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関が記載されているもの

 ※原本に限ります。

接種記録が確認できる書類(母子健康手帳等)

 ※③がない場合は、医療機関が発行する下記証明書に代えることができます。

 ・大分市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(PDF:69KB)

被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し

 (申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)

 ※申請書住所記載の運転免許証、健康保険証(両面)などいずれか一つ

振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号確認用)

⑥申請者が被接種者・保護者でない場合は、委任状(PDF:120KB)をご提出ください。

 ※被接種者が申請時に18歳以上の場合で、被接種者以外が申請する際も委任状(PDF:120KB)が必要となりますのでご注意ください。

 

上記①~⑥に関して必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

書類提出・お問い合わせ先

〒870-8506

 大分市荷揚町6番1号

 大分市保健所 保健予防課 管理担当班   (TEL 097-535-7710)

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お問い合わせ

福祉保健部保健予防課 

電話番号:(097)535-7710

ファクス:(097)532-3356

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