県外で定期予防接種を受けるには

大分市に住民登録をしている人が、病気・出産などによる里帰りや、長期出張などの理由で、県外で定期の予防接種を受けるには、「予防接種依頼書」が必要です。

手続きの流れ

1 予防接種依頼書の発行申請

県外で予防接種を受ける前に、大分市保健所保健予防課 管理担当班に郵送または窓口にて「予防接種依頼書」の申請を行います。

様式

子ども・妊婦用

（子ども・妊婦用）予防接種依頼書発行申請書（PDF：259KB）

（子ども・妊婦用）予防接種依頼書発行申請書記載例（PDF：655KB）

高齢者用

（高齢者用）予防接種依頼書発行申請書（PDF：55KB）

（高齢者用）予防接種依頼書発行申請書記載例（PDF：55KB）

2 県外の医療機関を受診

「予防接種依頼書」を持って、県外の医療機関を受診します。

予防接種後は、全額自費でお支払いをお願いします。

※領収書は必ず保管してください。

3 予防接種費用の払い戻し（償還払い）の手続き

窓口または郵送にて申請することで、上限額まで払い戻しを受けられます。

※詳しくは、「定期予防接種費用の払い戻し（償還払い）について」をご確認ください。

大分県外に住民登録のある人が、大分市内の医療機関で予防接種を希望する場合

• 住民登録のある自治体で「予防接種依頼書」の申請手続きをお願いします。
• なお、予防接種依頼書の宛名は「医療機関の長」宛てとしてください。