県外で定期予防接種を受けるには

大分市に住民登録をしている人が、病気・出産などによる里帰りや、長期出張などの理由で、県外で定期の予防接種を受けるには、「予防接種依頼書」が必要です。

手続きの流れ

1 予防接種依頼書の発行申請

県外で予防接種を受ける前に、大分市保健所保健予防課 管理担当班に郵送または窓口にて「予防接種依頼書」の申請を行います。

様式

子ども用

（子ども用）予防接種依頼書発行申請書（PDF：73KB）

（子ども用）予防接種依頼書発行申請書記載例（PDF：131KB）

高齢者用

（高齢者用）予防接種依頼書発行申請書（PDF：53KB）

（高齢者用）予防接種依頼書発行申請書記載例（PDF：54KB）

2 県外の医療機関を受診

「予防接種依頼書」を持って、県外の医療機関を受診します。

予防接種後は、全額自費でお支払いをお願いします。

※領収書は必ず保管してください。

3 予防接種費用の払い戻し（償還払い）について

下記「払い戻し（償還払い）に必要な書類」を提出してください。

なお、定期予防接種費用の払い戻し（償還払い）金額は、予防接種に実際に要した費用と、接種日の属する年度における上限額のうち、いずれか少ない額となります。

払い戻し（償還払い）に必要な書類

• 大分市委託外医療機関等における予防接種費助成金交付申請書兼請求書

大分市委託外医療機関等における予防接種費助成金交付申請書兼請求書（PDF：74KB）

大分市委託外医療機関等における予防接種費助成金交付申請書兼請求書記載例（PDF：125KB）

• 領収書（予防接種を受けた人の氏名、予防接種の種類、接種費用、接種日、医療機関名等が記載されたもの）
• 母子健康手帳または予防接種済証（予防接種を受けた人、予防接種の種類を確認するため）
• 印鑑（申請者の本人確認ができる場合は不要）
• 預貯金通帳など振込先の口座番号等が確認できるもの

※申請後、約3週間後に指定された口座にお振込みをします。

提出先窓口

〒870-8506 大分県大分市荷揚町6番1号 大分市保健所 保健予防課 管理担当班(保健所2階 6番窓口)

※郵送する場合は、事前に保健予防課(097-535-7710)までご連絡ください。

助成対象者

大分市に住民登録をしている人が、県外の医療機関で定期の予防接種を受けた場合には、申請により接種費用の全部または一部をお返しします。

対象となる予防接種について（定期の予防接種）

子ども

• 5種混合（DPT-IPV-Hib）
• 4種混合（DPT-IPV）
• ポリオ
• DT
• BCG
• MR（麻しん・風しん）
• 風しん
• 日本脳炎
• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• HPV（子宮頸がん予防）
• 水痘（水ぼうそう）
• B型肝炎
• ロタウイルス

高齢者

• 高齢者肺炎球菌
• 高齢者インフルエンザ
• 高齢者新型コロナワクチン

申請期限

接種日から起算して1年間

注意点

• 申請者と口座名義人が異なる場合は委任状が必要となります。
• 被接種者が申請時に18歳以上の場合で、被接種者以外が申請する場合も委任状が必要となります。

大分県外に住民登録のある人が、大分市内の医療機関で予防接種を希望する場合

• 住民登録のある自治体で「予防接種依頼書」の申請手続きをお願いします。
• なお、予防接種依頼書の宛名は「医療機関の長」宛てとしてください。

 関連リンク

定期予防接種費用の払い戻し（償還払い）について