定期予防接種費用の払い戻し（償還払い）について

大分市に住民登録をしている方が、県外の医療機関で定期の予防接種を受けた場合には、申請により接種費用の全部または一部をお返しします。

対象者

下記のいずれにも該当する方です。

• 接種日に大分市に住民登録をしている方
• 大分市から「予防接種依頼書」の交付を受けている方

予防接種依頼書について

県外の医療機関で定期の予防接種を受けるには、「予防接種依頼書」が必要です。

申請する方は、「県外で定期予防接種を受けるには」をご確認ください。

対象となる予防接種（定期の予防接種）

子ども

• 5種混合（DPT-IPV-Hib）
• 4種混合（DPT-IPV）
• ポリオ
• DT
• BCG
• MR（麻しん・風しん）
• 風しん
• 日本脳炎
• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• HPV（子宮頸がん予防）
• 水痘（水ぼうそう）
• B型肝炎
• ロタウイルス

妊婦

• RSウイルス

高齢者

• 肺炎球菌
• インフルエンザ（※実施期間は、10月1日から翌3月31日）
• 新型コロナウイルス（※実施期間は、10月1日から翌3月31日）
• 帯状疱疹

必要書類

• 大分市委託外医療機関等における予防接種費助成金交付申請書兼請求書

          大分市委託外医療機関等における予防接種費助成金交付申請書兼請求書（PDF：74KB）

          大分市委託外医療機関等における予防接種費助成金交付申請書兼請求書記載例（PDF：103KB）

• 領収書
  (予防接種を受けた方の氏名、予防接種の種類、接種費、接種日、医療機関名等が記載されたもの）
• 母子健康手帳または予防接種済証
  （予防接種を受けた方、予防接種の種類を確認するため）
• 印鑑
  （申請者の本人確認ができる場合は不要）
• 預貯金通帳など振込先の口座番号等が確認できるもの
• 委任状（※必要な場合のみ）

委任状が必要な場合

• 申請者と口座名義人が異なる場合
• 被接種者が申請時に18歳以上の場合であって、被接種者以外の方が申請する場合

提出先窓口

〒870-8506 大分県大分市荷揚町6番1号 大分市保健所 保健予防課 管理担当班(保健所2階 6番窓口)

※郵送する場合は、事前に保健予防課までご連絡ください。

申請期限

接種日から起算して1年間

払い戻しの額について

定期予防接種の払い戻し（償還払い）金額は、次のいずれか少ない額となります。

• 予防接種費用
• 大分市が定めた助成限度額

※高齢者については、大分市が定めた自己負担額を差し引いた額となります。