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更新日:2022年3月29日

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医療費が高額になったとき(高額療養費制度)【国保加入者】

高額療養費制度とは

医療機関で支払った1か月(暦月)の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた部分を「高額療養費」として支給する制度です。

医療機関へのお支払いが終わった後に、国保担当窓口に申請をしてください。

また、「限度額適用認定証」を医療機関に提示することにより自己負担額が「自己負担限度額」までのお支払いとなる制度があります。詳しくは、 医療費の窓口負担を抑える「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」について【国保加入者】をご覧ください。

高額療養費制度(図)

高額療養費の支給対象

  • 自己負担限度額を超えて支払った医療費(自己負担額)

※保険診療分が対象となります。入院時の差額ベッド代や食事代、保険適用外の診療などは高額療養費の対象になりません。

注意事項

  • 自己負担限度額の区分は、毎年8月1日現在で前年の所得により判定を行います。そのため国保加入者に所得の未申告者がいる場合は、正しい区分判定ができません。市民税未申告の場合は、高額療養費の申請を行う前に申告をお願いします。
  • 申請できる期間(時効)は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

申請に必要なもの

  • 各医療機関の領収書 ※申請受付後、領収書の原本はお返しします。
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主または国保加入者名義の振込先の確認できるもの
  • 届出者の本人確認書類(顔写真付きの証明書【例】マイナンバーカード、運転免許証など)

※場合によって、印鑑(朱肉を使うもの)が必要です。

※申請書には世帯主および対象者の個人番号(マイナンバー12桁)の記入が必要です。マイナンバーが確認できるものをお持ちください。(【例】マイナンバーカードまたは個人番号が記載された住民票など)

受付窓口

大分市役所本庁舎1階9番窓口、各支所、本神崎・一尺屋連絡所

受付時間 午前8時30分~午後5時15分(大分市役所本庁は午後6時まで)
※土・日曜日、祝日および12月31日~1月3日を除きます

支給時期について

申請受理(10日締切)の3か月後
※診療報酬明細書(レセプト)の到着・審査の関係で支給が遅れる場合があります。

高額療養費の自己負担限度額について

医療保険には、医療費の負担が大きくなりすぎないように自己負担額の上限が設定されています。「70歳未満の人」と「70~74歳の人」で自己負担限度額が異なります。

  1. 70歳未満の世帯(国保加入者全員)
  2. 70歳未満と70歳~74歳の人がいる世帯
  3. 70歳~74歳の世帯(国保加入者全員)
  4. 75歳以上の人(後期高齢者医療制度加入者)

1. 70歳未満の世帯(国保加入者全員)

同じ世帯の国保加入者が全員70歳未満の場合

「同じ人」が「同じ月内」に「同じ医療機関」で支払った自己負担額が「21,000円以上」のものを合算して「自己負担限度額」を超えたときに、申請によりその超えた金額を支給します。

高額療養費の計算方法

  • 暦月(月の1日から末日まで)ごとに支払った自己負担額を計算します。
  • 医療機関ごとに自己負担額を計算します。
    同じ医療機関でも「入院と外来」「医科と歯科」は別々に計算します。
    処方箋により院外薬局で調剤を受けた場合は、処方した医療機関の自己負担額と合算できます。

同じ世帯で合算できる場合があります

同じ月に、同じ世帯の複数の国保加入者が医療機関を受診した場合

ひとつの医療機関で21,000円以上の自己負担額を支払ったものを合算することができます。
合算した金額が「自己負担限度額」を超えた場合は、申請によりその超えた金額を支給します。
※同じ人が、同じ月に複数の医療機関を受診した場合も同じです。

70歳未満の自己負担限度額

区分 所得要件(※a) 自己負担限度額〈月額〉

901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%<140,100円>            

600万円超~901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%<93,000円>           

210万円超~600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%<44,400円>           

210万円以下 57,600円<44,400円>

市民税非課税世帯(※b) 35,400円<24,600円>

<>内の金額は、過去12カ月間に4カ月以上自己負担限度額に達した場合の「4回目」からの自己負担限度額です。

(※a)同じ世帯の国保加入者の基礎控除後の所得合計
(※b)世帯主および国保加入者全員が市民税非課税である世帯

2. 70歳未満と70歳~74歳の人がいる世帯

同じ世帯の国保加入者の70歳~74歳の人の自己負担額と、70歳未満の人の自己負担額(21,000円以上のものに限る)を合算し、70歳未満の「自己負担限度額」を超えたときに、申請によりその超えた金額を支給します。

高額療養費の計算方法

  • 暦月(月の1日から末日まで)ごとに支払った自己負担額を計算します。
  • 医療機関ごとに自己負担額を計算します。
    同じ医療機関でも「入院と外来」「医科と歯科」は別々に計算します。
    処方箋により院外薬局で調剤を受けた場合は、処方した医療機関の自己負担額と合算できます。
  1. 70歳~74歳の人の支給額を計算します。
  2. 1.を計算後、なお残る「70歳~74歳の人の自己負担額」と「70歳未満の人の自己負担額(21,000円以上のものに限る)」を合算して、70歳未満の「自己負担限度額」を超える分が支給対象となります。
  3. 1.と2.の合計金額が支給となります。

3. 70歳~74歳の世帯(国保加入者全員)

同じ世帯の国保加入者が全員70歳~74歳の場合

同じ月内に医療機関で支払った自己負担額が「自己負担限度額」を超えたときに、申請によりその超えた金額を支給します。

高額療養費の計算方法

  • 暦月(月の1日から末日まで)ごとに支払った自己負担額を計算します。

≪外来のみの場合≫

  1. 個人ごとに、各医療機関で支払った自己負担額を合計します。
    ※70歳未満と異なり、医療機関や金額を問わず、すべての自己負担額を合計することができます。
  2. 合算した金額が外来の「自己負担限度額」を超えたときに、その超えた金額を支給します。

≪外来と入院がある場合≫

  1. 個人ごとに外来分の高額療養費の支給額を計算します。
  2. 1.を計算後、なお残る「外来の自己負担額」と「入院の自己負担額」を合算し、世帯の「自己負担限度額」を超える分が支給対象となります。
  3. 1.と2.の合計金額が支給となります。

高額療養費の申請手続きの簡素化について

70歳以上の人のみで構成される世帯は、高額療養費の申請手続き簡素化を行えます。申請を行うと申請以後は自動支給となります。

詳細については、国民健康保険高額療養費の自動支給が便利です。(70歳以上の方)をご覧ください。

70歳~74歳の自己負担限度額

区分 所得要件 自己負担限度額(月額)
外来(個人) 外来+入院(世帯)
現役並み所得者3

市民税課税所得

690万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%〈140,100円〉
現役並み所得者2

市民税課税所得

380万円以上

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%〈93,000円〉
現役並み所得者1

市民税課税所得

145万円以上

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%〈44,400円〉
一般

市民税課税所得

145万円未満

18,000円(※c)

57,600円〈44,400円〉

低所得者2

(※d)

市民税非課税 8,000円 24,600円

低所得者1

(※e)

市民税非課税

(所得が一定基準以下)

15,000円

   <>内の金額は、過去12カ月間に4カ月以上自己負担限度額に達した場合の「4回目」からの自己負担限度額です。

(※c)1年間(8月~翌7月)の年間限度額は14万4千円です。
(※d)世帯主および国保加入者全員が市民税非課税である世帯。
(※e)世帯主および国保加入者全員が市民税非課税であり、収入から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯。

4.75歳以上の人

75歳以上の人は「後期高齢者医療制度」に加入することとなり、高額療養費の申請方法等が国民健康保険と異なります。

詳細については、大分県後期高齢者医療広域連合ホームページ(別ウィンドウで開きます)をご覧ください。

※月の途中で75歳の誕生日を迎えて、後期高齢者医療制度に加入する場合、75歳の誕生月については、自己負担限度額が2分の1になります。ただし、誕生日が1日の人は対象外となります。

お問い合わせ

市民部国保年金課 

電話番号:(097)537-5735

ファクス:(097)537-2098

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