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更新日:2021年5月31日

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障害福祉サービスを提供する事業者の指定についてお知らせします

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく障害福祉サービスを提供する事業者は、同法に定める事業者の指定を受ける必要があります。
また、指定後についても変更届等が必要になる場合もあります。事業者の指定等を申請される場合は、「事業者指定の流れ」をご覧になったうえで、申請内容に対応した下記のチェック表を確認し、必要な様式をダウンロードして障害福祉課(本庁舎1階)へ提出してください。

事業者指定の流れ(PDF:226KB)

令和3年度報酬改定関係法令等、関連情報

令和3年度報酬改定に関連して、厚生労働省から発出された事務連絡等については、以下をご覧ください。

令和3年度障害福祉サービス等報酬改定について(別ウィンドウで開きます)

チェック表

  1. 指定申請チェック表(エクセル:122KB)
  2. 相談支援申請チェック表(エクセル:36KB)
  3. 変更届チェック表(エクセル:46KB)
  4. 基本報酬・加算届チェック表(エクセル:135KB)
  5. 指定更新提出書類一覧(エクセル:49KB)

様式、参考様式

  1. 様式1号、14号~41号 指定申請、変更、開始、廃止等(エクセル:139KB)
  2. 指定申請別紙(他の法律において既に指定を受けている事業等について)(エクセル:43KB)
  3. 体制等届(介護給付費等算定に係る体制等に関する届)(エクセル:32KB)
  4. 参考様式1 平面図(エクセル:23KB)
  5. 参考様式2 設備・備品等一覧表(エクセル:27KB)
  6. 参考様式3 経歴書(エクセル:32KB)
  7. 参考様式4 実務経験証明書(エクセル:27KB)
  8. 参考様式5 実務経験見込証明書(エクセル:26KB)
  9. 参考様式6 利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(エクセル:31KB)
  10. 参考様式7 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等(エクセル:28KB)
  11. 参考様式8 指定に係る誓約書(エクセル:82KB)
  12. 参考様式8-2 暴力団排除条例に基づく誓約書(ワード:28KB)
  13. 参考様式9 役員等名簿(エクセル:33KB)
  14. 参考様式11 特定事業所加算利用状況算定シート(エクセル:42KB)
  15. 参考様式12 従業者の常勤換算一覧表(エクセル:53KB)
  16. 参考様式13 人員配置加算利用状況算定シート(エクセル:43KB)
  17. 参考様式14 事業計画書(エクセル:29KB)
  18. 参考様式15 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要(エクセル:33KB)

付表

  1. 付表1 居宅介護等(エクセル:58KB)
  2. 付表2 療養介護(エクセル:40KB)
  3. 付表3 生活介護(エクセル:81KB)
  4. 付表5 短期入所(エクセル:46KB)
  5. 付表6 重度障害者等包括支援(エクセル:42KB)
  6. 付表7 グループホーム(エクセル:56KB)
  7. 付表8 障害者支援施設(エクセル:72KB)
  8. 付表9 自立訓練(機能訓練)(エクセル:56KB)
  9. 付表10 自立訓練(生活訓練)(エクセル:55KB)
  10. 付表11 就労移行支援(エクセル:53KB)
  11. 付表12 就労継続支援(エクセル:53KB)
  12. 付表13 多機能型(エクセル:62KB)
  13. 付表14,15 指定相談支援(エクセル:52KB)
  14. 付表14,15別紙(エクセル:32KB)
  15. 付表16 自立生活援助(エクセル:19KB)
  16. 付表17 就労定着支援(エクセル:24KB)

別紙

  1. 別紙1 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:105KB)
  2. 別紙2 勤務体制一覧表(エクセル:41KB)
  3. 別紙3 視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:29KB)
  4. 別紙4 重度障害者の状況(エクセル:33KB)
  5. 別紙6 就労移行の状況(エクセル:30KB)
  6. 別紙7 食事提供体制加算に係る体制(エクセル:31KB)
  7. 別紙8 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制(エクセル:34KB)
  8. 別紙9 共同生活援助に係る体制(エクセル:40KB)
  9. 別紙14 目標工賃達成加算シート(エクセル:58KB)
  10. 別紙21-2 人員配置体制加算に係る届出書(エクセル:15KB)
  11. 別紙21-4 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(エクセル:33KB)
  12. 別紙21-5 夜勤職員配置体制加算に関する届出書(エクセル:26KB)
  13. 別紙21-6 夜間看護体制加算に関する届出書(エクセル:27KB)
  14. 別紙21-7 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制(エクセル:30KB)
  15. 別紙21-8 就労支援関係研修終了加算に係る実務経験及び研修証明書(エクセル:55KB)
  16. 別紙21-9 就労移行の状況(エクセル:31KB)
  17. 別紙21-11 リハビリテーション加算に関する届出書(エクセル:30KB)
  18. 別紙21-12 地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書(エクセル:32KB)
  19. 別紙24-1 人員配置体制加算に関する届出(療養介護)(エクセル:32KB)
  20. 別紙24-2 延長支援加算体制届出書(生活介護)(エクセル:22KB)
  21. 別紙24-4 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書(短期入所)(エクセル:22KB)
  22. 別紙24-6 通勤者生活支援加算に係る体制(GH)(エクセル:26KB)
  23. 別紙24-7 看護職員配置加算に係る届出書(エクセル:23KB)
  24. 別紙24-8 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制(宿泊型自立訓練)(エクセル:27KB)
  25. 別紙24-9 夜間防災・緊急時支援体制加算届出書(宿泊型自立訓練)(エクセル:23KB)
  26. 別紙24-10 夜間防災・緊急時支援体制加算届出書(GH)(エクセル:37KB) (エクセル:27KB)
  27. 別紙24-11 施設外支援実施状況 (移行準備支援体制加算に係る届出書)(エクセル:42KB)
  28. 別紙24-12 障害基礎年金1級を受給する利用者の状況(重度者支援体制加算に係る届出書)(エクセル:39KB)
  29. 別紙26-2 医療連携体制加算(Ⅶ)に関する届出書(エクセル:37KB)
  30. 別紙27-2 送迎加算に関する届出書(エクセル:14KB)
  31. 別紙27-3 特定事業所加算に係る届出書(エクセル:119KB)
  32. 別紙27-4 重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)(エクセル:34KB)
  33. 別紙27-5 重度障害者支援加算(Ⅱ)に関する届出書(施設入所支援)(エクセル:40KB)
  34. 別紙27-6 夜間支援体制加算届出書(宿泊型自立訓練)(エクセル:45KB)
  35. 別紙27-7 就労定着者の状況(就労移行支援)(エクセル:68KB)
  36. 別紙27-8 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況(就労継続支援B型)(エクセル:67KB)
  37. 別紙27-10 重度障害者支援支援加算に係る届出書(共同生活援助)(エクセル:70KB)
  38. 別紙27-11 常勤看護職員等配置加算に係る届出書(エクセル:34KB)
  39. 別紙30-1 看護職員配置加算(共同生活援助)(エクセル:14KB)
  40. 別紙30-2 強度行動障害者地域移行支援加算(新規・共同生活援助)(エクセル:18KB)
  41. 別紙30-3 個別計画訓練支援加算(自立訓練(生活訓練))(エクセル:15KB)
  42. 別紙30-4 社会生活支援特別加算(就労系・訓練系サービス)(エクセル:16KB)
  43. 別紙30-6 就労移行支援体制加算(エクセル:15KB)
  44. 別紙30-10 就労定着実績体制加算に関する届出書(エクセル:17KB)
  45. 別紙30-11 重度障害者支援加算に関する届出書(エクセル:14KB)
  46. 別紙30-12 地域移行支援サービス費(Ⅰ)に関する届出書(エクセル:16KB)
  47. 別紙30-13 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(エクセル:26KB)
  48. 別紙30-14 サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(エクセル:15KB)
  49. 別紙30-15 精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(エクセル:15KB)
  50. 別紙30-16 特定事業所加算 届出様式(相談支援)(エクセル:18KB)
  51. 別紙30-17 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(短期入所)(エクセル:17KB)
  52. 別紙30-18 福祉専門職員配置等加算(短期入所以外)(エクセル:19KB)
  53. 別紙30-19 夜勤職員加配加算に関する届出書(エクセル:14KB)
  54. 別紙30-20 就労継続支援A型労働時間算出除外に係る届出書(エクセル:23KB)
  55. 別紙30-21 体制加算に係る届出書(相談支援事業所)(エクセル:35KB)
  56. 別紙40-1 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費1.)(エクセル:34KB)
  57. 別紙40-2 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費2.)(エクセル:37KB)
  58. 別紙40-3 就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:195KB)
  59. 厚生労働大臣の定める事項及び評価方法の留意事項について(就労継続支援A型)(PDF:349KB)
  60. 【別紙】公表様式・地域連携活動報告書(エクセル:90KB)
  61. 別紙40-4 就労移行支援体制加算に関する届出書(エクセル:18KB)
  62. 別紙40-5 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:33KB)
  63. 別紙40-6 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:38KB)
  64. 別紙40-7 就労定着実績体制加算に関する届出書(エクセル:19KB)
  65. 別紙40-8 ピアサポート体制加算に関する届出書(エクセル:19KB)
  66. 別紙40-9 夜間支援等体制加算届出書(共同生活援助)(エクセル:59KB)
  67. 別紙40-10 重度障害者支援加算に係る届出書(共同生活援助)(エクセル:35KB)
  68. 別紙40-11 医療的ケア対応支援加算に関する届出書(エクセル:18KB)
  69. 別紙40-12 強度行動障害者体験利用加算に係る届出書(エクセル:19KB)
  70. 別紙40-13 医療連携体制加算(Ⅶ)に関する届出書(エクセル:17KB)
  71. 別紙40-14 居住支援連携体制加算に関する届出書(エクセル:15KB)
  72. 別紙40-15 相談支援機能強化型体制に係る届出書(エクセル:69KB)
  73. 別紙40-16 口腔衛生管理体制加算に係る届出書(エクセル:11KB)
  74. 別紙40-17 主任相談支援専門員配置加算に係る届出書(エクセル:11KB)

福祉・介護職員処遇改善関係

令和3年度「福祉・介護職員処遇改善計画書等」の提出について

124-1.令和3年度の「障害福祉サービス等処遇改善計画書」に係る届出期限について(PDF:6KB)

124-2.福祉・介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月25日障障発0325第1号)(PDF:491KB)(別紙1(エクセル:49KB))

124-3. (別紙様式2-1,2-2,2-3)障害福祉サービス等処遇改善計画書 (エクセル:251KB)  

(記入例)(エクセル:256KB)

124-4. (別紙様式2-4)職員分類の変更特例に係る報告(エクセル:20KB)

124-5. (別紙4)特別な事情に係る届出書(エクセル:24KB)

124-6. (別紙様式5-1,5-2)障害福祉サービス等処遇改善計画書(令和3年度廃止区分)(エクセル:152KB)

124-7. (参考)【説明資料】福祉・介護職員等特定処遇改善加算の概要及び申請方法について(PPT:622KB)

報酬請求関係

125.過誤訂正連絡票(エクセル:30KB)

126.利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(エクセル:34KB)

127.初回加算算定報告書(エクセル:33KB)

地域生活支援事業関連

128.サービス提供実績記録票(エクセル:51KB)

129.請求書白紙(エクセル:31KB)

130.入浴サービス明細様式(エクセル:143KB)

131.日中一時明細様式(エクセル:137KB)

132.地域活動センター3型明細様式(エクセル:147KB)

133.地域活動センター2型明細様式(エクセル:147KB)

134.移動支援明細様式(エクセル:152KB)

その他様式

135.契約内容報告書(エクセル:43KB)

136.2人の従事者による居宅介護等の提供について(2人介護届出書)(エクセル:83KB)

137.利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)申請書、利用日数管理票(エクセル:48KB)

138.事故等報告書(エクセル:38KB)

139.事故等報告書事務取扱要領(PDF:362KB)

140.特定・障害児相談運営規程例(ワード:41KB)

141.特定相談運営規程例(ワード:41KB)

142.一般相談運営規程例(ワード:40KB)

143.居宅介護等運営規程例(ワード:44KB)

144.GH(外部サービス利用型)運営規程例(ワード:49KB)

145.GH(介護サービス包括型)運営規程例(ワード:47KB)

146.【別紙】(仮称)大分市地域生活支援拠点等運営協議会への参画について(ワード:18KB)

147.計画相談支援各種加算 標準様式(エクセル:81KB)

148.強度行動障害児支援加算スコア表(エクセル:26KB)

149. (様式1-1)アスベスト使用実態調査表(施設個表)(エクセル:27KB)

150. (様式1-2)アスベストのばくろの恐れのある施設調査表(施設個表)(エクセル:23KB)

関連情報

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お問い合わせ

福祉保健部障害福祉課 

電話番号:(097)537-5658

ファクス:(097)537-1411

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