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更新日：2025年5月1日
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盛土規制法に関する申請等の様式について
盛土規制法に関連する様式をまとめています。
許可申請に関する様式
申請書様式
| 内容 | 該当条文 | 様式番号 |
|---|---|---|
| 開発行為等事前協議申請書様式第1号（その1）（ワード：27KB） | 要綱第6条第1項 |
要綱様式第1号 （その1） |
| 開発行為等事前協議申請書様式第1号（その2）（ワード：27KB） | 要綱第6条第3項 |
要綱様式第1号 （その2） |
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書（ワード：41KB） | 法第12条第1項、第30条第1項 | 法様式第二 |
| 土石の堆積に関する工事の許可申請書（ワード：40KB） | 法第12条第1項、第30条第1項 | 法様式第四 |
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書（ワード：41KB） | 法第16条第1項、第35条第1項 | 法様式第七 |
| 土石の堆積に関する工事の変更許可申請書（ワード：40KB） | 法第16条第1項、第35条第1項 | 法様式第八 |
| 宅地造成等に関する工事の計画の変更届出書（ワード：32KB） |
法第16条第1項、第35条第1項 細則第6条、第12条 |
細則様式第12号 |
申請書の添付様式
| 内容 | 該当条文 | 様式 |
|---|---|---|
| 資金計画書（宅地造成又は特定盛土等に関する工事）（ワード：31KB） | 省令第7条第1項第9号、第12号 省令第63条第1項第1号 |
法様式第三 |
| 資金計画書（土石の堆積に関する工事）（ワード：31KB） | 省令第7条第2項第7号、第10号 省令第63条第2項第1号 |
法様式第五 |
| 工事主の資力及び信用に関する申告書（ワード：31KB） |
法第12条第2項第2号 細則第4条、第5条、第10条 |
細則様式第3号 |
| 工事施行者の能力に関する申告書（ワード：31KB） |
法第12条第2項第3号 細則第4条、第5条、第10条 |
細則様式第4号 |
| 管理予定者との協議経過書（ワード：26KB） |
法第12条第2項第3号 細則第4条、第5条、第10条 |
細則様式第6号 |
| 設計者の資格に関する調書（ワード：26KB） |
省令第7条第1項第5号 細則第4条 |
細則様式第7号 |
| 宅地造成等に関する工事施行同意書（ワード：28KB） |
法第12条第2項第4号 細則第4条 |
細則様式第8号 |
| 関係法令の許認可等手続き確認報告書（ワード：17KB） | 盛土規制法に関する許可運用基準 | 運用基準様式第1号 |
| 宅地造成等の施行に伴う隣接土地所有者との境界確認報告書（ワード：15KB） | 盛土規制法に関する許可運用基準 | 運用基準様式第2号 |
| 誓約書（ワード：16KB） | 盛土規制法に関する許可運用基準 | 運用基準様式第3号 |
| 開発行為又は宅地造成等に関する工事の許可後の注意事項（ワード：16KB） | 盛土規制法に関する許可運用基準 | 運用基準様式第4号 |
許可後に必要となる様式
| 内容 | 該当条文 | 様式番号 |
|---|---|---|
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識（ワード：49KB） | 法第49条 | 法様式第二十三 |
| 土石の堆積に関する工事の標識（ワード：44KB） | 法第49条 | 法様式第二十四 |
| 宅地造成等に関する工事着手届（ワード：30KB） | 細則第15条 | 細則様式第17号 |
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書（ワード：38KB） | 法第18条第1項、第37条第1項 | 法様式第十三 |
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書（ワード：32KB） |
法第19条第1項、第38条第1項 細則第8条、第14条 |
細則様式第15号 |
| 土石の堆積に関する工事の定期報告書（ワード：33KB） |
法第19条第1項、第38条第1項 細則第8条、第14条 |
細則様式第16号 |
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書（ワード：38KB） | 法第17条第1項、第36条第1項 | 法様式第九 |
| 土石の堆積に関する工事の確認申請書（ワード：38KB）（別ウィンドウで開きます） | 法第17条第4項、第36条第4項 | 法様式第十一 |
| 宅地造成等に関する工事の休止（再開・廃止）届（ワード：29KB） | 細則第16条 | 細則様式第18号 |
特定盛土等規制区域内の特定盛土等または土石の堆積の届出
| 内容 | 該当条文 | 様式番号 |
|---|---|---|
| 特定盛土等に関する工事の届出書（ワード：35KB） | 法第27条第1項 | 法様式第十九 |
| 土石の堆積に関する工事の届出書（ワード：33KB） | 法第27条第1項 | 法様式第二十 |
| 特定盛土等に関する工事の変更届出書（ワード：34KB） | 法第28条第1項 | 法様式第二十一 |
| 土石の堆積に関する工事の変更届出書（ワード：33KB） | 法第28条第1項 | 法様式第二十二 |
盛土規制法施行規則第88条の規定に基づく証明書の交付
| 内容 | 該当条文 | 様式 |
|---|---|---|
| 宅地造成等に関する証明書の交付申請書（ワード：36KB） |
省令第88条 細則第20条 |
細則様式第21号 |
その他の届出に関する様式
| 内容 | 該当条文 | 様式番号 |
|---|---|---|
| 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書（ワード：36KB） | 法第21条第1項、第40条第1項 | 法様式第十五 |
| 土石の堆積に関する工事の届出書（ワード：36KB） | 法第21条第1項、第40条第1項 | 法様式第十六 |
| 擁壁等に関する工事の届出書（ワード：35KB） | 法第21条第3項、第40条第3項 | 法様式第十七 |
| 公共施設用地の転用の届出書（ワード：35KB） | 法第21条第4項、第40条第4項 | 法様式第十八 |
| 届出工事変更届（ワード：29KB） | 細則第18条 | 細則様式第19号 |
| 障害物の伐除又は土地の試掘等に関する許可申請書（ワード：29KB） |
法第6条第1項 細則第3条 |
細則様式第1号 |
規程別様式集（PDF形式）
- 【様式集】盛土規制法（PDF：1,816KB）
- 【様式集】大分市盛土規制法施行細則（PDF：750KB）
- 【様式集】大分市盛土規制法に関する許可運用基準（PDF：298KB）
- 【様式集】大分市開発行為及び盛土等指導要綱（PDF：480KB）
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