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更新日:2023年5月18日

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店舗販売業の申請等について

申請に必要な書類は下記のとおりです。

各申請書類をダウンロードできます。必要な様式を印刷してご使用ください。

店舗販売業許可申請(新規)

【提出書類】申請手数料:29,000円(現金)

1

店舗販売業許可申請書

店舗販売業許可申請書(ワード:25KB) 店舗販売業許可申請書(PDF:139KB)
2

登記事項証明書(法人の場合)

3

店舗の所在地見取図

※インターネット等から印刷した図面の添付でも差し支えありません。

4

店舗の平面図

平面図(ワード:15KB) 平面図(PDF:34KB)
5

店舗の構造設備の概要

構造設備の概要(ワード:18KB) 構造設備の概要(PDF:44KB)
6 医薬品の区分、兼営業の種類、業務体制の概要 

医薬品の区分、兼営業の種類、業務体制の概要(ワード:15KB)

医薬品の区分、兼営業の種類、業務体制の概要(PDF:88KB)

7 特定販売に関する書類 特定販売関係(ワード:15KB) 特定販売関係(PDF:78KB)
8 薬剤師および登録販売者一覧 薬剤師および登録販売者一覧(ワード:29KB) 薬剤師および登録販売者一覧(PDF:112KB)
9

薬剤師免許証または販売従事登録証の原本と写し

※管理者以外の薬剤師・登録販売者については、開設者が原本照合した旨の記載と押印がある資格証の写しでも可能です。

10

使用関係を証する書類(薬剤師および登録販売者) 

※管理・その他の別が分かるもの

使用関係証明書(例)(ワード:25KB)

使用関係証明書(例)(PDF:24KB)
11

【管理者が登録販売者の場合】

店舗管理者となれることを確認できる書類


[1]過去5年間のうち、薬局等における従事期間が通算して2年以上の場合等

(1)業務期間証明書または実務従事証明書

(2)勤務簿の写しまたは勤務状況報告書


[2]過去5年間のうち、薬局等における従事期間が通算して2年に満たないが、従事期間が通算して2年以上かつ店舗管理者等として従事した経験がある場合等

(3)業務従事確認書または実務従事確認書

※勤務簿の写しまたは勤務状況報告書も合わせて提出が必要です。

(1)業務従事証明書(ワード:34KB)実務従事証明書(ワード:31KB)

(2)勤務状況報告書(ワード:23KB)

(3)業務従事確認書(ワード:29KB)実務従事確認書(ワード:26KB)

(1)業務従事証明書(PDF:87KB)実務従事証明書(PDF:86KB)

(2)勤務状況報告書(PDF:56KB)

(3)業務従事確認書(PDF:90KB)実務従事確認書(PDF:88KB)

12

【必要な場合のみ】

申請者(法人にあっては責任役員)の診断書

※責任役員が申請者の欠格事項(6)に該当するおそれがある者については提出が必要です。

※診断日より3か月以内のものが有効です。

診断書(ワード:34KB) 診断書(PDF:75KB)

店舗販売業許可更新申請

【提出書類】申請手数料:11,000円(現金)

1 店舗販売業許可更新申請書 店舗販売業許可更新申請書(ワード:25KB) 店舗販売業許可更新申請書(PDF:120KB)
2

店舗販売業許可証(原本)

※許可証を失っている場合は、紛失届(例)(PDF:21KB)を添付してください。

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お問い合わせ

福祉保健部保健総務課 

郵便番号:870-8506 大分市荷揚町6番1号

電話番号:(097)536-2554

ファクス:(097)532-3105

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