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更新日:2021年8月26日

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医療機器販売業・貸与業の申請等について

申請に必要な書類は下記のとおりです。

各申請書類をダウンロードできます。必要な様式を印刷してご使用ください。

高度管理医療機器等販売業・貸与業

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請(新規)

【提出書類】申請手数料:29,000円(現金)

1

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(ワード:27KB)

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(PDF:192KB)

2

登記事項証明書(法人の場合)

3

営業所の所在地

※インターネット等から印刷した図面の添付でも差し支えありません。

4

営業所の平面図

平面図(ワード:15KB) 平面図(PDF:34KB)
5

営業所の管理者の資格を証する書類の原本とコピー

※講習修了者については基礎講習の修了証を添付してください(継続講習の修了証ではありません)。

6

使用関係を証する書類(管理者)

使用関係証明書(例)(ワード:17KB)

使用関係証明書(例)(PDF:63KB)

7

【必要な場合のみ】

申請者(法人にあっては責任役員)の診断書

※責任役員が申請書の欠格事項(6)に該当するおそれがある者については提出が必要です。

※診断日より3カ月以内のものが有効です。

診断書(ワード:34KB) 診断書(PDF:75KB)

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請

【提出書類】申請手数料:11,000円(現金)

1 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(ワード:28KB) 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(PDF:192KB)
2

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証(原本)

※許可証を失っている場合は、紛失届(例)(PDF:21KB)を添付してください。

管理医療機器販売業・貸与業

管理医療機器販売・貸与業届出

事前に届出が必要です。

【提出書類】

1

管理医療機器販売業・貸与業届書

※記入例(PDF:389KB)

管理医療機器販売業・貸与業届書(ワード:29KB) 管理医療機器販売業・貸与業届書(PDF:139KB)
2

管理者の設置が必要な管理医療機器(特定管理医療機器)を取り扱う場合は、営業所の管理者の資格を証する書類の原本とコピー

管理医療機器販売業・貸与業届出済証明願(必要な方のみ)

届出受付にあたり、証明書は発行しません。提出証明が必要な方は、下記の証明願により申請してください。(有料)
※証明書ではありませんが、届出書の副本(コピー)をお持ちいただければ、収受印を押印してお返しすることはできます。(無料)

【提出書類】証明手数料:300円(現金)

1

管理医療機器販売業・貸与業届出済証明願 管理医療機器販売業・貸与業届出済証明願(ワード:22KB) 管理医療機器販売業・貸与業届出済証明願PDF:88KB)(PDF:77KB)

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お問い合わせ

福祉保健部保健総務課 

郵便番号:870-8506 大分市荷揚町6番1号

電話番号:(097)536-2554

ファクス:(097)532-3105

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