医薬品医療機器等法、毒物及び劇物取締法に関する申請等様式について

このページでは「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医療機器等法）」に基づく薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業、「毒物及び劇物取締法」に基づく毒物劇物販売業、毒物劇物業務上取扱者に関する申請様式をダウンロードできます。

なお、厚生労働省ホームページに掲載されている、厚生労働省令等で定める様式を使用しても差し支えありません。その際、様式の宛先は「大分市保健所長」としてください。

※地域連携薬局や専門医療機関連携薬局、薬局機能情報、卸売販売業、配置販売業、医薬品医療機器製造・修理業、麻薬及び向精神薬取締法等の都道府県知事権限の手続きに係る様式等については、大分県薬務室のホームページをご覧ください。

医薬品医療機器等法関係様式
（薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業）

新規開設、更新関係

1	薬局および薬局製剤の開設、更新	薬局、薬局製剤の申請等について
2	店舗販売業の開設、更新	店舗販売業の申請等について
3	高度管理医療機器等販売業・貸与業の開設、更新管理医療機器販売業・貸与業の届出	医療機器販売業・貸与業の申請等について

薬局および薬局製剤の開設、更新

薬局、薬局製剤の申請等について

店舗販売業の開設、更新

店舗販売業の申請等について

高度管理医療機器等販売業・貸与業の開設、更新

管理医療機器販売業・貸与業の届出

医療機器販売業・貸与業の申請等について

変更、廃止届など

薬事【薬局、店舗、高度管理医療機器、管理医療機器（3,4は除く）】の共通様式となります。

※毒物劇物関係は別様式

1	変更届変更に関わる添付書類一覧（エクセル：488KB） ※薬局、店舗販売業のうち、次の事項を変更する場合は事前に届出が必要です。 (1)薬局・店舗の名称 (2)相談時緊急時の連絡先 (3)特定販売に係る事項 (4)健康サポート薬局である旨の表示 (5)薬剤師不在時間の有無に係るもの(緊急時の在宅対応など） ※遅延理由書（例）（PDF：82KB）	変更届（ワード：25KB）資格者変更に伴う添付書類【薬局用】使用関係証明書(例)（ワード：26KB）【店舗用】使用関係証明書(例)（ワード：26KB）【高度管理医療機器用】使用関係証明書（ワード：25KB）	変更届（PDF：130KB）資格者変更に伴う添付書類【薬局用】使用関係証明書(例)（PDF：62KB）【店舗用】使用関係証明書(例)（PDF：63KB）【高度管理医療機器用】使用関係証明書(例)（PDF：62KB）
2	休止・廃止・再開届 ※許可証を失っている場合は、紛失届（例）（PDF：58KB）を添付してください。 ※遅延理由書（例）（PDF：70KB）	休止・廃止・再開届（ワード：25KB）	休止・廃止・再開届（PDF：49KB）
3	許可証書換え交付申請書【申請手数料：2,000円（現金）】 ※許可証（原本）を添付してください。	許可証書換え交付申請書（ワード：37KB）	許可証書換え交付申請書（PDF：38KB）
4	許可証再交付申請書【申請手数料：2,900円（現金）】 ※許可証を失っている場合は、紛失届（例）（PDF：58KB）を添付してください。	許可証再交付申請書（ワード：35KB）	許可証再交付申請書（PDF：41KB）