介護（介護予防）サービス費等の償還払いの手続き

償還払いとは

介護保険料滞納等による「支払方法の変更」の給付制限を受けた被保険者が介護サービス（福祉用具購入費・住宅改修費を除く）を利用したときに、費用の全額（10割）を一旦サービス提供事業者に支払い、その後、負担割合に応じた利用者負担額を除いた額（介護給付費）の払い戻しを保険者（大分市）へ申請する制度です。（支給限度額を超えた場合、超えた額は保険給付の対象になりません。）

申請に必要なもの

• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書【エクセル形式（エクセル：25KB）】【PDF形式（PDF：162KB）】
• サービス提供証明書（サービス提供事業者発行の事業者印の押印があるもの。）根拠省令：平成11年厚生省令第37号
• 領収書（サービス費用の10割の額のもの。原本が必要です。）
• 介護保険被保険者証（写し可）
• 振込先口座の通帳の写し（銀行名、お取引店名、口座番号、名義人氏名の記載があるもの）
• 委任状【エクセル形式（エクセル：12KB）】【PDF形式（PDF：58KB）】（代理人が手続きする場合は必要です。）

※申請書はサービス提供月、種類（居宅サービス費、計画費など）ごとに作成してください。

※申請書の記入内容に訂正がある場合は訂正印が必要です。

※振込先口座は銀行名、お取引店名、口座番号等の誤りがあるとお振り込みができませんのでお書き間違いのないようにお願いします。

※申請受付期限は領収書に記載された領収日の翌日から2年以内です。

 

受付窓口

大分市役所長寿福祉課介護給付担当班 本庁舎1階 14番窓口