要介護認定申請

※平成28年1月から、申請書類に個人番号（マイナンバー）の記入が義務化されました。

申請の際は窓口に以下のものをご持参ください。

• 本人の被保険者証
• 本人の個人番号が分かるもの（個人番号カード（写し）、通知カード（写し））
• 窓口に来た方が代理人の場合は代理権が分かるもの（委任状等）
• 窓口に来た方が代理人の場合は代理人の身元確認ができるもの

いずれかがご準備できない場合はご相談ください。

「個人番号カード」、「通知カード」についての説明

 個人番号（マイナンバー）制度の説明

※介護保険の「特定疾病」とは下記の16疾病をいいます。

1. がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症
4. 後縦靭帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗しょう症
6. 初老期における認知症
7. パーキンソン病関連疾患
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患
16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

ダウンロード

• 介護サービスの利用のしかた（PDF：2,760KB）
• 介護保険認定申請書・区分変更申請書（エクセル：110KB）
• 介護保険認定申請書（PDF：1,827KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：1,487KB）
• 介護認定申請の添付書類（PDF：413KB）
• 介護保険被保険者証再交付申請書（エクセル：15KB）
• 介護保険被保険者証再交付申請書（PDF：63KB）
• 介護保険被保険者証交付申請書（エクセル：14KB）
• 介護保険被保険者証交付申請書（PDF：55KB）
• 各種委任状（エクセル：14KB）
• 各種委任状（PDF：409KB）
• 介護保険 認定申請取り下げ申請書（エクセル：33KB）
• 介護保険 認定申請取り下げ申請書（PDF：82KB）
• 介護（介護予防）サービス計画作成者用要介護認定等の資料提供にかかる申請書（エクセル：36KB）
• 介護（介護予防）サービス計画作成者用要介護認定等の資料提供にかかる申請書（PDF：245KB）
• 【記入例】介護保険認定申請書（PDF：559KB）
• 【記入例】介護保険被保険者証再交付申請書（PDF：417KB）
• 【記入例】介護保険被保険者証交付申請書（PDF：368KB）
• 【記入例】介護保険 認定申請取り下げ申請書（PDF：101KB）
• 【記入例】介護（介護予防）サービス計画作成者用要介護認定等の資料提供にかかる申請書（PDF：151KB）