特定医療費（指定難病）支給認定申請について

特定医療費（指定難病）の医療費助成の申請について（R3.4.1~）

1.申請時に必要な書類と持参していただくもの

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規）(本人、家族、代理人等がご記入ください。）
臨床調査個人票（疾病により様式が異なります。必ず難病指定医に作成をお願いしてください。）
※臨床調査個人票の作成をお願いする医師が難病指定医であるかは、大分県のホームページ（難病の患者に対する医療等に関する法律に伴う指定医療機関および指定医について（別ウィンドウで開きます））で確認していただくか、直接病院へお問い合わせください。
健康保険証
※特定医療費（指定難病）の医療費助成の助成の申請について（R3.4~）で確認の上、必要な方の分を提出してください。
同意書（保険者からの情報提供に係る同意書））(本人、家族、代理人等がご記入ください。）
個人番号(マイナンバー)が確認できるもの
※マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、マイナンバー付きの住民票のいずれか
※特定医療費（指定難病）の医療費助成の助成の申請について（R3.4~）で確認の上、必要な方の分を提出してください。
窓口へ来られる方の身元確認ができるもの
※運転免許証、身体障害者手帳、パスポート等、官公署発行の顔写真付きのもの
同じ医療保険加入者で他に医療受給者証（指定難病・小児慢性特定疾病）を持っている方の受給者証の写しまたは申請書の写し
本人の前年の年金等が確認できる書類
※障害基礎年金、障害厚生年金、障害手当金、障害共済年金、障害一時金、障害年金、障害を支給事由とする特例年金給付、特別障害給付金、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、寡婦年金、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手当、福祉手当、障害給付、障害補償、障害を支給事由とする補償※市町村民税が課税されている世帯、本人の合計所得金額と公的年金等収入額の合計が80万円を超える場合は提出不要
医療費申告書および申告内容を証明する領収書等（新規申請の場合）
※軽症高額基準該当を申請される方のみ。軽症高額基準該当者については、軽症高額基準該当者についてをご覧ください。
介護保険被保険者証の写し
※指定難病に起因して訪問看護等の介護保険サービスを受ける予定の方は、ご提出してください。
生活保護受給者であることを証明するもの（福祉事務所等で交付される「生活保護受給者証」等）
※生活保護受給者の方は、〔3〕〔4〕の書類の提出は基本的に不要です。ただし、社会保険加入者の方については必要です。

※〔7〕～〔11〕は該当者のみ提出

2.軽症高額基準該当者について

特定医療費の支給認定要件である重症度分類等を満たさないものの、月ごとの医療費総額が33,330円を超える月が申請月以前の12月以内に3回以上ある方については、支給認定を行います。
（ただし、医療費総額33,330円に考慮する医療費については指定難病に係るもののみとし、入院時の食事療養費・生活療養費は除きます。）

3.認定される期間について

認定された場合は、保健所が申請書類一式を受理した日が医療費助成の始期となります。初診日や診断確定日などに遡って適用することはできませんのでご注意ください。

4.自己負担について

現行の3割負担から2割負担に引下げられます（2割の方は2割、1割の方は1割のままです）。

入院時の食費は全額自己負担です。

医療費助成における自己負担限度額（月額）

患者負担割合は2割。

自己負担限度額は外来と入院を合わせた金額です。

階層区分別の自己負担限度額

生活保護

医療費助成における自己負担限度額（月額）（生活保護）
一般	高額かつ長期※	人工呼吸器等装着者
0円	0円	0円

低所得1,2 ＜市町村民税非課税（世帯）＞

医療費助成における自己負担限度額（月額）（低所得1,2）
区分	一般	高額かつ長期※	人工呼吸器等装着者
低所得1（本人年収80万円以下）	2,500円	2,500円	1,000円
低所得2（本人年収80万円越～）	5,000円	5,000円	1,000円

一般所得1,2・上位所得

（）カッコ内の数字は、夫婦2人世帯の場合における年収の目安です。

医療費助成における自己負担限度額（月額）（一般所得1,2・上位所得）
区分	一般	高額かつ長期※	人工呼吸器等装着者
一般所得1 市町村民税課税以上7.1万円未満（約160万円～約370万円）	10,000円	5,000円	1,000円
一般所得2 市町村民税約7.1万円以上25.1万円未満（約370万円～約810万円）	20,000円	10,000円	1,000円
上位所得市町村民税約25.1万円以上（約810万円～）	30,000円	20,000円	1,000円