高額介護サービス費支給申請

居宅サービスまたは施設サービスを利用し、1カ月に支払った利用者負担額が一定額を超えた場合、申請により口座を登録し、それ以降超えた分の払い戻しが受けられます。(一度申請すれば、2回目以降の受給にかかる申請は不要です。）

高額介護サービス費支給申請の表
対象者	介護サービスの利用者負担が次の限度額を超えた場合（1）生活保護受給者：15,000円／月（2）市民税非課税世帯で老齢福祉年金の受給者または課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計が80万円以下の方：15,000円（個人）・24,600円（世帯）／月（3）市民税非課税世帯で（2）に該当しない場合：24,600円／月（4）市民税課税世帯で課税所得380万円（年収約770万円）未満の方がいる場合：44,400円／月（5）市民税課税世帯で課税所得380～690万円（年収約770～1160万円）未満の方がいる場合：93,000円／月（6）市民税課税世帯で課税所得690万円（年収約1160万円）以上の方がいる場合：140,100円／月
代理の可否	可(代理人が手続きする場合には、委任状（エクセル：12KB）、（PDF：58KB）が必要になります。)
受付窓口	長寿福祉課：本庁舎1階および東部・西部保健福祉センター、各支所（長寿福祉課連絡先) 〒870-8504 荷揚町2番31号電話：097-537-5742 ファクス：097-534-6706
受付時間	午前8時30分から午後5時15分まで（土・日曜日、祝日を除く）
費用	無料
提出書類	高額介護(介護予防）サービス費支給兼振込指定口座登録（変更）申請書
必要なもの（添付書類）	（1）介護保険被保険者証（2）利用者名義の振込口座 ※申請内容に訂正がある時は、申請者の印鑑が必要になります。
注意事項	（1）時効について：サービスを提供した日の属する月の翌月1日から2年。（ただし、自己負担分をサービス提供月の翌月1日以降に支払った場合には、当該支払った日の翌日から2年となります）（2）利用者が死亡している場合は相続人にあたる人が申請してください。その際は、下記の申請書と別紙（介護保険給付費の申請および受領に関する申立書（エクセル：63KB）、PDF（PDF：98KB））を提出してください。（3）申請から支給まで2か月程度かかります。（4）令和3年8月利用分から負担の限度額が改正されました。令和3年8月改正の高額介護サービス費について（周知用リーフレット）（PDF：770KB）