更新日:2019年6月20日

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介護保険負担限度額認定申請

 介護保険施設に入所・入院しているとき、または短期入所(ショートステイ)を利用するときの食費、居住費(滞在費)の負担が軽減される場合があります。

介護保険負担限度額認定申請の表
対象者

以下の表のうち、利用者負担段階の第1~3段階に該当する人

利用者負担段階 対象者

第1段階

  • 世帯の全員(世帯を分離している配偶者を含む。)が市区町村民税を課税されていない老齢福祉年金受給者
  • 生活保護受給者

かつ、預貯金等が単身で1,000万円(夫婦で2,000万円)以下

第2段階 世帯の全員(世帯を分離している配偶者を含む。)が市区町村民税を課税されていない人で合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方
第3段階 世帯の全員(世帯を分離している配偶者を含む。)が市区町村民税を課税されていない人で上記第2段階以外の人
第4段階

上記以外の方(施設との契約により設定されます。)

代理の可否
受付窓口

長寿福祉課:本庁舎1階
各支所

(長寿福祉課連絡先)
〒870-8504 荷揚町2番31号 市役所本庁舎
電話:097-537-5742
ファクス:097-534-6706

受付時間

午前8時30分から午後5時15分まで(土・日曜日、祝日を除く)

費用 無料
提出書類 介護保険負担限度額認定申請書
必要なもの(添付書類)
  • (1)介護保険被保険者証
  • (2)利用者(申請者)・配偶者の印鑑(朱肉を使うもの)
  • (3)通帳等の写し(利用者・配偶者)

銀行名、支店名、口座名義人、口座番号が分かる部分、申請日から2カ月以内の最終残高が分かる部分の写しが必要です。

  • 通帳等を複数所有している場合は、その全てを記入してください。
  • 書き切れない場合は、余白に記入するかまたは別紙に記入の上添付してください。
注意事項
  • (1)負担限度額認定証の有効期間は申請をした月の初日から翌年の7月末日までです。
  • (2)7月に初めて申請される場合は、8月以降分もあわせて申請してください。
  • (3)毎年6月頃から新しい期間の負担限度額認定申請を受け付けます。

ダウンロード

お問い合わせ

福祉保健部長寿福祉課 

電話番号:(097)537-5679

ファクス:(097)548-5387

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