介護用品購入費支給申請

長寿福祉課：本庁舎1階

（長寿福祉課連絡先)
〒870-8504 荷揚町2番31号
電話：097-537-5742
ファクス：097-534-6706

介護用品購入費支給申請書（エクセル：91KB）、PDF（PDF：184KB）

※申請書の購入明細を記載する欄が足りなくなったときは申請書別紙（PDF：49KB）をご記入のうえ添付してください

• （1）介護用品購入費受給資格決定通知書
• （2）市の指定領収証（原本）
• （3）振込口座が確認できるもの（通帳等）
• ※申請内容に訂正がある場合は、印鑑が必要になります
• ※成年後見人・保佐人・補助人口座の方は、成年後見人等の登記事項証明書の添付が必須になります(申請書記入例（PDF：221KB））

• （1）市の指定様式以外の領収証やレシートでは受付できません。
• （2）領収日が次の期間中の場合は、支給の対象となりません。
  • 下記の施設等に入所しているとき（入所日・退所日を除く）
    • ア 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
    • イ 介護老人保健施設
    • ウ 介護医療院  
    • エ 養護老人ホーム
  • 病院または診療所に入院しているとき（入院日・退院日を除く）
  • 保険料の滞納により給付制限を受けているとき
  • ショートステイを利用しているとき（入所日・退所日を除く）
  • 受給資格の有効期間外のとき
  • 要介護1から5の認定有効期間外のとき
  • 死亡や転出等による資格喪失日以降のとき

   ※利用者が死亡している場合は相続人にあたる方が申請をしてください。その際は、下記の書類が必要になります。 

  介護保険給付費の申請および受領に関する申立書（エクセル：69KB）PDF（PDF：100KB）