特定疾病(人工透析など）療養受療証交付申請【後期高齢者医療】

次の疾病に罹患されている方

1. 人工透析を要する慢性腎不全
2. 血友病
3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

可

本庁舎1階9番窓口、各支所、本神崎・一尺屋連絡所

午前8時30分～午後5時15分、ただし国保年金課（本庁舎）は午前8時30分～午後6時まで
（土・日曜日、祝日および12月29日から1月3日を除く）

無料

• 「後期高齢者医療特定疾病認定申請書」（医師の意見欄あり）

※加入していた健康保険の「特定疾病療養受給証」（写し可）の添付があれば「医師の意見欄」は省略できます。

• 資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナポータルからダウンロードした「資格情報のお知らせ」等の資格情報が確認できるもの
• 届出者の本人確認書類（顔写真付きの証明書【例】マイナンバーカード、運転免許証など）

※申請書には対象者の個人番号（マイナンバー12桁）の記入が必要となりますので、マイナンバーカードまたは住民票（個人番号が記載されているもの）等をご持参ください。