委任状はどのように書いたらよいですか

委任状は、委任する方の意思が確認できる内容であれば、用紙、書式は問いませんが、必ず下記の内容について記載してください。

1. 届け出先「大分市長あて」
2. 委任状の作成日
3. 委任者（依頼した方）の住所、氏名、生年月日、委任者の押印（自署の場合は押印不要）
4. 代理人（窓口に来る方）の住所、氏名
5. 委任する内容（"○○証明書が1通"など、証明の種類・通数を具体的にご記入ください）

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• 委任状（窓口用）（エクセル：23KB）
• 委任状（窓口用）（PDF：306KB）
• 委任状（郵送用）（エクセル：23KB）
• 委任状（郵送用）（PDF：304KB）

注意事項 

• 委任状は、原則として委任者本人が作成・記入してください。パソコン等で作成した場合においても、委任者欄は必ず委任者本人が自署（または押印）してください。
• 黒色のボールペンまたはサインペンでご記入ください。鉛筆や消すことができるペンで記入された委任状は、受付できません。
• 押印は、朱肉を使用する印鑑で行ってください。スタンプ印やゴム印は使用しないでください。
• 訂正する場合は、二重線を引いて訂正印を押し、付近の余白に正しい内容を記入してください。修正液・修正テープは使用しないでください。
• 委任状は、原本をご提出ください。コピーやファクスでは受付できません。
• 委任状は、原則として還付できません。
  委任内容に市民課以外での手続きが含まれており、やむを得ず委任状の原本の還付をご希望される場合は、委任状の原本と併せてコピーをご提出ください。内容に相違ないか確認後、原本を還付します。（コピーのみでは受付できません。必ず原本と一緒にご提出ください。）
• 本人確認を行うため、代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）を窓口にてご提示ください。
• 委任状の偽造・不正使用は、法律により罰せられます。