救急搬送証明書の取得方法について

救急搬送証明書について

• 救急搬送証明書は、傷病者が救急車で「いつ」、「どこから」、「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。
  保険金等の請求などで、救急搬送証明書の交付を希望される方が「救急搬送証明交付申請書」に必要事項をご記入の上、搬送した救急隊が所属する部署へ提出し、交付するものです。
   

証明の範囲

• 救急車で医療機関に搬送された方について、以下の事項を証明する。

1. 発生日時（消防機関の入電時刻）および現場到着時間
2. 出場（発生）場所
3. 搬送先医療機関（名称・住所）
4. 搬送救急隊
    

 

申請者について

• 申請することが可能な方

1. 傷病者本人
2. 親族（傷病者の配偶者、パートナーシップ、同居親族若しくは血族二親等以内の親族）
3. 代理人（傷病者本人または上記親族の委任状が必要）

 

救急搬送証明書の申請

• 申請に必要な書類

1. 申請者が本人の場合は、1.救急搬送証明願（様式11号）と2.身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）の提示が必要です。
2. 申請者が親族（傷病者の配偶者、パートナーシップ、同居親族若しくは血族二親等以内の親族）の場合は、1.救急搬送証明願（様式11号）と、2.申請者本人の身分証明書の提示、3.傷病者本人との関係や同居親族であることが分かるものの写し（運転免許証、住民票の写し、戸籍謄本等）が必要です。
3. 申請者が代理人の場合は1.救急搬送証明願（様式11号）と、2.申請者本人の身分証明書の提示、3.本人、または(2)の親族（傷病者本人が死亡しているか、委任状を記載できない状況にある場合）の委任状、4.委任者の身分証明書の写しが必要です。   
4. 救急搬送証明書の発行には、手数料として300円が必要となります。

• 2親等参考図（PDF：275KB）

お問い合わせ

大分市消防局 救急救命課 救命指導担当班

〒870-0046 大分市荷揚町3番45号 荷揚複合公共施設5階（大分市役所別館）

電話：097-532-4199

ファクス：097-532-7018