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更新日:2019年5月21日

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事業対象者確認申請(大分市介護予防・日常生活支援総合事業対象者申請)の手続きについて

総合事業開始に伴い、これまでの要支援認定の更新申請だけでなく、基本チェックリストの実施による手続き(以下、事業対象者確認申請)が加わりました。

ただし、利用できるサービス等の違いがありますので、選択にあたっては利用者・家族に対して、説明や確認をしていただく必要があります。

要支援1・2の認定を受けている方へ(資料1)(PDF:108KB)

事業対象者確認申請を行う場合は「事業対象者確認申請書(裏面が基本チェックリスト実施票)」および「介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」を記載の上、必要な手続きを行ってください。

事業対象者確認申請の流れについて

(1)申請日前日の午前中に「事業対象者確認申請一覧表(資料2)」をファクス(097-533-5153)してください。

※「要介護認定・要支援認定等認定調査一覧表」とは様式が異なります。

また、更新申請の受付開始時期(月末・月初め)はファクスが混み合います。

送信エラーになっていないか確認してください。

(2)必要な書類を長寿福祉課に提出してください。(各支所、東部・西部保健福祉センターは不可)

必要な書類は以下のとおりです。なお、受付時に介護保険資格者証をお渡しします。

  • ア 事業対象者確認申請書(様式1)・・・・・・・・・介護認定担当班へ提出
  • イ 介護保険被保険者証・・・・・・・・・・・・・・・介護認定担当班へ提出
  • ウ 介護予防ケアマネジメント依頼届出書(様式2)・・介護給付担当班へ提出

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、以下の書類も併せて提出してください。

  • エ 介護保険被保険者証再交付申請書・・・・・・・・・・介護認定担当班へ提出
  • オ (再交付申請書の提出に関する)委任状・・・・・・・介護認定担当班へ提出

(3)確認結果通知書等の送付

長寿福祉課で書類審査の上、事業対象者確認結果通知書および被保険者証を自宅へ郵送します。

なお、送付先を変更する場合は、申請時に以下の書類を提出してください。

  • カ 介護保険被保険者証等送付先変更届・・・・・・・・介護保険料担当班へ提出
  • キ (送付先変更届の申請に関する)委任状・・・・・・介護保険料担当班へ提出

事業対象者の有効期間について

  • 要支援認定の有効期間満了に伴い、事業対象者確認申請を行う場合は、要支援認定の有効期間満了後の翌日から3年間です。
  • パワーアップ教室(短期集中予防サービス)のみ利用するために、事業対象者確認申請を行う場合は、事業対象者確認申請書を提出した日から6カ月です。

市外転入者について

前住所地において「事業対象者」であった場合、要支援・要介護認定とは異なり、本市で認定情報は引き継がれません。

利用者・家族から前住所地において事業対象者であった旨の申し出があった場合は、前住所地の地域包括支援センター等に連絡していただき、「事業対象者」であったことが確認できれば(前住所地の被保険者証の写しなど)、基本チェックリストを実施の上、事業対象者確認申請を行ってください。

なお、その際は前住所地の被保険者証の写しなどを併せて提出してください。

事業対象者確認申請の受付開始日について

要支援認定の有効期間満了に伴い、事業対象者確認申請を行う場合の受付開始日は60日前からです。(事業対象者の有効期間満了に伴う確認申請の場合も同じ扱いとします)

なお、パワーアップ教室(短期集中予防サービス)のみ利用する場合などは随時、受付を行います。

事業対象者確認申請書の記載について

記載事項

記載上の注意事項

記入日

基本チェックリストを実施した日を記入してください。(実施から申請までの期限については、1カ月とします)

申請の理由

該当する事由に○をしてください。

前回の介護認定等の結果

(該当者のみ記入)

要支援認定等の有効期間満了に伴って、申請を行う場合は、前回の要支援状態区分等の結果および有効期間を記載してください。

基本チェックリスト実施結果

項目毎の点数を記載してください。

設問毎の回答は裏面に記載してください。

提出代行者

記載内容について問合わせが必要になる場合がありますので、事業所名と担当者名を記載してください。

なお、居宅介護支援事業所が手続きする場合も、担当の地域包括支援センターと担当者名も記載してください。

本人氏名・代筆

被保険者の署名欄です。

本人が記載できない場合は、本人と代筆者の氏名を記載してください。

その他

事務処理欄は記載しないでください。

様式等について

各種様式等をダウンロードできます。

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お問い合わせ

福祉保健部長寿福祉課 

電話番号:(097)537-5746

ファクス:(097)548-5387

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