様式第12号

有料公園施設使用料減免申請書

年　　月　　日

　　大分市教育委員会 教育長　殿

住所(団体名)　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け申請の大分市有料公園施設の使用料について下記のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。	
使用目的	　	
使用時間	年　　月　　日　　時　　分から

年　　月　　日　　時　　分まで	日(　　時間)	
使用施設(用具)	　チャイルドハウス	
減免を必要とする理由	　	
使用料の額	円