様式第2号

有料公園施設使用許可申請書

年　　月　　日

　　大分市教育委員会　殿

申請者　住所
(所在地)	　	
氏名
(団体名及び代表者名)	　	電話番号　　　　	
担当者名	　	電話番号	

　次のとおり使用したいので、大分市都市公園条例及び大分市都市公園条例施行規則を　承諾の上申し込みます。
催物の名称	　	
使用目的	　	
使用日	使用時間	施設名　(人数)	使用料	計	
　	　	　チャイルドハウス	　	　	
申請者確認欄	　	施設使用料計	　	
		空調期間中の冷暖房費相当額計		
		設備使用料		
		合　　計　　使　　用　　料		
備考