様式第1号(第4条関係)

大分市調査対象自動車調査依頼書

年　　月　　日

　　大分市長　　　　殿

	住所

	氏名　　　　　　　　　　　(印)

	(記名押印又は署名)
	電話番号

私の所有(占有・管理)地に、自動車が放置されていると思料するので、大分市放置自動車の発生の防止及び適正な処理に関する条例第9条の規定に基づき、次のとおり調査を依頼します。
調査の依頼場所
(調査対象自動車が存する場所)		
事実発生年月日	　　　　年　　月　　日　　時頃	
土地所有者の氏名
(依頼者と同一の場合は、記入不要です。)		
調査対象自動車の形態等	自動車登録番号又は車両番号		
	メーカー名		
	自動車名		
	その他
(種別、塗色、機能の損傷の程度等)		
この依頼に基づく調査のために、調査対象自動車が存する土地に立ち入ることについて、承諾します。