様式第１号の２の７（第１条の４関係）

指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書（薬局）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大分市長　　　　　　　　殿
〒
住所又は所在地

開設者　氏名又は名称（法人にあっては名称及び代表者職・氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

指定小児慢性特定疾病医療機関番号（更新申請の場合）

児童福祉法に規定する指定小児慢性特定疾病医療機関（薬局）の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
また、同法第１９条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。

保険薬局	ふりがな
名称	

所在地	〒
	
	電話番号		
	薬局
コード		
	同法施行規則第７条の３３
（※） （いずれかに○印）	該　当　　・　　非該当	

開設者	ふりがな
氏名又は名称	
	
	住所又は
所在地	〒
	
	電話番号		
（※）指定小児慢性特定疾病医療機関の指定が自動的に更新される薬局の規定
添付書類
役員名簿（開設者が法人の場合）

（裏面）
【児童福祉法第１９条の９第２項】
１　申請者が、拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
２　申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
３　申請者が、労働に関する法律の規定であつて政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
４　申請者が、第１９条の１８の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があつた日前６０日以内に当該法人の役員又はその医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であつた者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含み、当該指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を取り消された者が法人でない場合においては、当該通知があつた日前６０日以内に当該者の管理者であつた者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該取消しが、指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の取消しのうち当該取消しの処分の理由となつた事実その他の当該事実に関して当該指定小児慢性特定疾病医療機関の開設者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
５　申請者が、第１９条の１８の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法１５条の規定による通知があつた日（第７号において「通知日」という。）から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第１９条の１５の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
６　申請者が、第１９条の１６第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき第１９条の１８の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第１９条の１５の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
７　第５号に規定する期間内に第１９条の１５の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出があつた場合において、申請者が、通知日前６０日以内に当該申出に係る法人（当該辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該申出に係る法人でない者（当該辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であつた者で、当該申出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
８　申請者が、前項の申請前５年以内に小児慢性特定疾病医療支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
９　申請者が、法人で、その役員等のうちに前各号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。
10　申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する者であるとき。	

【児童福祉法施行規則第７条の３３】（抜粋）
保険医（健康保健法に規定する保険医をいう。）である医師若しくは歯科医師の開設する診療所である保険医療機関又は保険薬剤師（健康保健法に規定する保険薬剤師をいう。）である薬剤師の開設する保険薬局であって、当該開設者である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの又は当該開設者である保険医若しくは保険薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、直径血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの。	

（別紙１）

役　　員　　名　　簿

　　　　　　　　　　　　開設者（法人）名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年　　月　　日現在
役 職 名	氏　　名