様式第１号の２の９（第１条の４関係）

指定小児慢性特定疾病医療機関変更届（病院・診療所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大分市長　　　　　　　　殿
〒
住所又は所在地

開設者　氏名又は名称（法人にあっては名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

指定小児慢性特定疾病医療機関番号

指定を受けた内容について、次のとおり変更があったので届け出ます。
変 更 の あ っ た 年 月 日	年　　月　　日	

変更のあった事項

□	

保険医療機関	ふりがな
名称	

所在地	〒
	
			電話番号		
			医療機関
コード		
	□	標榜している診療科名		

□	

開設者	ふりがな
氏名又は名称	
	
			住所又は
所在地	〒
	
			電話番号		
	□	役員の職名及び氏名
（法人の場合）		
	□	児童福祉法施行規則第7条の33	該当・非該当	
（備考）
１．	変更のあった事項をチェックし、変更内容を記載してください。
２．	変更のない事項については記載不要です。
３．	変更のあった日から１０日以内に届け出てください。

（別紙１）

役　　員　　名　　簿

　　　　　　　　　　　　開設者（法人）名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年　　月　　日現在
役 職 名	氏　　名