医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(旧薬事法)、毒物及び劇物取締法に基づく申請等様式について

  このページでは「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(旧薬事法)に基づく薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業、「毒物及び劇物取締法」に基づく毒物劇物販売業、毒物劇物業務上取扱者に関する申請様式をダウンロードできます。
 ただし、薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業の新規開設許可申請書、毒物劇物販売業の新規登録申請書は専用厚紙のため、大分市保健所保健総務課窓口にて配布しています。

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(旧薬事法)関係様式
(薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業)

 1 許可更新申請書 
(薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業)
手数料:11,000円(現金)
添付書類:許可証原本
※薬局、店舗販売業のうち、更新前に薬事法等の改正の経過措置に係る届書を未提出の場合は、15番の様式を添付してください。
  Word:42kb   PDF:56kb
2 休止・廃止・再開届 
添付書類:許可証原本。紛失の場合は紛失届。
Word:34kb PDF:35kb
3 変更届 
※薬局、店舗販売業のうち、次の事項を変更する場合は事前に届出が必要です。
(1)
薬局・店舗の名称
(2)
相談時緊急時の連絡先
(3)
特定販売に係る事項
(4)健康サポート薬局である旨の表示
Word:35kb PDF:38kb
4 特定販売開始用変更届 Word:42kb PDF:78kb
5 許可証再交付申請書 
手数料:2,900円(現金)
添付書類:許可証原本。紛失の場合は紛失届。
Word:33kb PDF:38kb
6 許可証書換え交付申請書
手数料:2,000円(現金)
添付書類:許可証原本
Word:35kb PDF:42kb
7 取扱処方箋数届 こちらのページからダウンロードください
8 役員業務分掌表(例) Excel:27kb PDF:35kb
9 診断書 Word:35kb PDF:42kb
10 雇用契約書(薬局)
※管理者、その他資格者、薬剤師、登録販売者で様式が異なります。
Excel:50kb PDF:58kb
11
 

雇用契約書(店舗販売業)
※管理者、その他資格者、薬剤師、登録販売者で様式が異なります。
※平成27年度以降の登録販売者試験合格者を管理者とする場合は、業務経験を証明する書類の添付が必要となりました。→登録販売者制度の改正に関するページはこちら

Excel:58kb PDF:60kb
業務期間等従事証明書(管理登録販売者用) Word:36kb  PDF:42kb
実務期間等従事証明書(管理登録販売者用)  Word:31kb  PDF:40kb
勤務状況報告書(管理登録販売者用)  Word:51kb  PDF:57kb
12 使用関係証明書(高度管理医療機器) Word:24kb PDF:23kb
13 調剤、調剤された薬剤、医薬品の販売、授与の業務体制の概要(薬局) Excel:30kb PDF:54kb
14 医薬品の販売、授与の業務体制の概要(店舗販売業) Excel:28kb PDF:44kb
15 (許可更新申請時添付用)
薬事法等の改正(平成26年6月12日施行)の経過措置に係る届出事項
→法改正に関するページはこちら
Word:35kb PDF:46kb
16 管理医療機器販売業貸与業届書 
※家庭用管理医療機器以外の品目を取扱う場合は、管理者資格を証明する書類の原本を窓口に持参ください。
1枚目Word:41kb
2枚目Excel:40kb
記入例PDF:147kb
PDF:52kb
17 管理医療機器販売業貸与業届出済み証明願
手数料:300円(現金)
Word:34kb PDF:37kb

 毒物及び劇物取締法関係様式(毒物劇物販売業、毒物劇物業務上取扱者)

1 登録更新申請書 
手数料:6,400円(現金)
添付書類:登録票原本
Excel:21kb PDF:59kb
2 毒物劇物取扱責任者設置届 Word:30kb PDF:32kb
3 毒物劇物取扱責任者変更届  Word:31kb PDF:32kb
4 変更届(販売業用)  Word:31kb PDF:30kb
5 廃止届(販売業用) 
添付書類:登録票原本。紛失の場合は紛失届。
Word:30kb PDF:36kb
6 登録票書換え交付申請書
手数料:2,400円(現金)
添付書類:登録票原本
Word:31kb PDF:30kb
7 登録票再交付申請書
手数料:4,000円(現金)
添付書類:登録票原本。紛失の場合は紛失届。
Word:29kb PDF:28kb
8 診断書(取扱責任者用) Word:35kb PDF:41kb
9 宣誓書(取扱責任者用) Word:25kb PDF:25kb
10 雇用契約書(取扱責任者用) Excel:34kb PDF:41kb
11 保管庫構造図(構造設備変更用) Excel:28kb PDF:13kb
12 毒物劇物業務上取扱者届出書 Word:29kb PDF:28kb
13 変更届(毒物劇物業務上取扱者用) Word:31kb PDF:27kb
14 廃止届(毒物劇物業務上取扱者用) Word:30kb PDF:29kb

 ※薬局機能情報や、卸売販売業、配置販売業、製造・修理業、麻薬及び向精神薬取締法等の都道府県知事権限の手続きに係る様式ついては、大分県薬務室のホームページをご覧ください。

外部リンク
 
大分県薬務室ホームページ(http://www.pref.oita.jp/soshiki/12610/


関連リンク
この情報のお問い合わせ先
大分市保健所 保健総務課 医務薬事担当班
電話:(097)536-2554  FAX:(097)532-3105

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