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| あたらしく特定疾患医療受給者証を申請される皆様へのお願い |
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1.申請時に必要な書類と持参していただくもの |
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※〔１〕〔２〕〔５〕の用紙は保健所にあります。 |
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〔１〕 |
特定疾患医療受給者証新規交付申請書(ご本人かご家族の方がご記入ください。） |
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〔２〕 |
臨床調査個人票（疾病により様式が異なります。主治医の先生に記入をお願いして下さい。） |
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〔３〕 |
世帯全員の住民票（大分市役所市民課 または各支所・明野出張所で発行できます。） |
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（世帯全員の氏名・世帯主の氏名・続柄・通称住所が書かれたものが必要です。一人世帯でも「全員」といって下さい。） |
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〔４〕 |
生計中心者（患者さんの生活を維持するための、主な収入を得ている方）の |
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所得税の税額が確認できる書類 |
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①から④までのうち該当する どれか一つをご準備ください |
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①所得税・市民税共に非課税の方…市の発行する所得・税額証明書 |
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（市県民税の均等割・所得割がともに０である場合のみ） |
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| ②所得税非課税の方…………………所得税が0であることが確認できる書類 |
| 源泉徴収票、税務署の発行する納税証明書、市の発行する所得・税額証明書（所得割が0である場合のみ） |
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| ③確定申告をされている方…………税務署の発行する納税証明書 |
| または確定申告書の写し（税務署の受付印があるもの） |
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| （e-Tax 国税電子申告をされている方は確定申告書と税務署から |
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| 送信された受信通知を添えて提出されてください。） |
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| ④サラリーマン等の給与所得者、年金所得者などで確定申告をされていない方 |
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………源泉徴収票（年末調整後のもの） |
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※各証明書を取る場合、身分証明書や本人でなければ委任状がいる場合があります。 |
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〔５〕 |
同意書（保険者からの情報提供に係る同意書） |
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加入されている保険の種類によっては世帯全員の市県民税所得・課税証明書が必要な場合があります。 |
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| 詳しくは大分保健所健康課 管理担当班 TEL ５３６－２５６２ までお問い合せください。 |
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〔６〕 |
健康保険証 |
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〔７〕 |
印かん（シャチハタ・スタンプ印は不可です。） |
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※申請者は、本人、家族もしくは本人から委任を受けた親族等（委任状は不要） |
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◎ |
身体障害者手帳・・・手帳に患者さん本人が認定を受けようとする特定疾患名の |
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（持っている方） 記載があり、それによる障害の程度が１～２級である場合 |
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重症認定の申請ができますので、お持ちください。 |
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２.申請場所 |
（申請される方の住民票の住所を管轄する保健所です。） |
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| 大分市保健所 健康課 管理担当班 〒870-8506 大分市荷揚町6番1号 |
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TEL（097）536-2562 （直通） |
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３.申請の結果について |
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申請は毎月 月末締めで、翌月に大分県健康対策課で審査をし、翌月下旬～翌々月上旬に結果が |
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