年　　 月 　　日
大分市長　佐藤　樹一郎　殿

住　所
　            所属・職名
　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　（印）
申請者が学生等の場合の指導教員の職名・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

大分市高崎山自然動物園ニホンザル学術研究に係る使用許可申請書

次のとおり、大分市高崎山自然動物園をニホンザルの学術研究のため使用したいので申請します。

記

使用の目的（どういう目的で何を明らかにしようとするのか、また大分市高崎山自然動物園で行う理由をわかりやすく200字～300字程度で記述してください）

使用の内容及び方法（どのような方法で行おうとするのか、特に資・試料の利用予定の有無、有りの場合の数量等の詳細をわかりやすく200字～300字程度で記述してください）

使用希望期間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　（同一年度内に限る）

管理事務所への宿泊希望の有無：　有　・　無

入園料減免希望の有無：　有　・　無

申請者（及び指導教員）の連絡先（電子メールアドレスと電話番号）：

＊　当該学術利用計画が貴所属内で承認されている場合には、そのことを証明するものを添付してください。