加算等の届出について

届出日と算定開始時期

1 加算等を算定する場合

加算の届出日とその算定開始時期については、次のとおりとなります。
サービス種別によって算定の開始時期が異なりますのでご注意ください。
提出された届出書等に不備があると算定予定日からの算定はできませんので、早めに必要書類の提出をお願いします。

※介護職員処遇改善加算等についてはサービス種別に関わらず、算定を受けようとする月の前々月の末日までに届出が必要です。詳細は「介護職員等処遇改善加算について」（クリックすると移動します）をご覧ください。

2 加算の取り下げまたは減算の届出をする場合

加算算定の要件を満たさなくなり算定していた加算を取り下げる場合や、減算対象となる状況が生じた場合は、判明した時点ですみやかにその旨を届出てください。

加算・減算等の届出に必要な書類一覧

各種加算、減算等の届出について、サービス種別ごとに必要な書類の一覧を掲載しています。
表中の必要書類をご覧いただき、ページ下部にある各種書類をダウンロードしてご利用ください。

ダウンロード

別紙

• （別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（エクセル：229KB）※4・5月
• （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（エクセル：253KB）※6月以降
• （別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（エクセル：206KB）※4・5月
• （別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（エクセル：146KB）※6月以降
• （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（エクセル：197KB）※4・5月
• （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（エクセル：147KB）※6月以降
• （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：42KB）※4・5月
• （別紙1-4-2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：42KB）※6月以降
• （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：37KB）
• （別紙3）介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞（エクセル：37KB）
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型（介護予防）サービス事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：37KB）
• （別紙4~51）各種加算に係る届出書（エクセル：615KB）
• （別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：33KB）
• （別紙10付表1）特定事業所加算に係る要件確認表（訪問介護事業所）（エクセル：19KB）
• （別紙10-3付表）特定事業所加算（居宅介護支援）に係る確認書（エクセル：26KB）
• （別紙10-4付表）特定事業所加算A（居宅介護支援）に係る確認書（エクセル：22KB）
• （別紙12別添）勤続年数等証明書（エクセル：13KB）

参考別紙

• 参考別紙18-1【利用延人員計算シート（通所介護等）】（エクセル：22KB）
• 参考別紙18-2【利用延人員計算シート（通所リハビリテーション）】（エクセル：21KB）
• 参考別紙19【中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書】（エクセル：19KB）
• 参考別紙20【入所者数算出表】（エクセル：20KB）
• 参考別紙21関係【夜勤職員配置加算に係る確認書、勤務状況確認表】（エクセル：23KB）
• 参考別紙23関係【居宅介護支援における特定事業所集中減算関係】（エクセル：254KB）

参考様式

• 参考様式1【従業者の勤務の体制及び勤務形態】（エクセル：89KB）
• 参考様式1-2【従業者の勤務の体制及び勤務形態（通所介護等）】（エクセル：59KB）
• 参考様式2【経歴書】（エクセル：29KB）
• 参考様式3【介護支援専門員一覧】（ワード：39KB）
• 参考様式4【建物・設備等の概要】（ワード：87KB）
• 参考様式5【運営推進会議の設置概要】（ワード：33KB）
• 参考様式6【地域の同意】（ワード：27KB）
• 参考様式7【誓約書：指定居宅サービス】（ワード：55KB）
• 参考様式8【誓約書：指定介護予防サービス】（ワード：52KB）
• 参考様式9【誓約書：指定地域密着型サービス】（ワード：44KB）
• 参考様式10【誓約書：指定地域密着型介護予防サービス】（ワード：42KB）
• 参考様式11【誓約書：指定居宅介護支援】（ワード：50KB）
• 参考様式12【誓約書：指定介護予防支援】（ワード：53KB）
• 参考様式13【誓約書：指定介護老人福祉施設】（ワード：48KB）
• 参考様式14【誓約書：指定介護老人保健施設】（ワード：34KB）
• 参考様式20【誓約書：介護医療院】（ワード：21KB）
• 参考様式19【誓約書：第一号事業】（ワード：21KB）
• 参考様式16【大分市暴力団排除の誓約書】（ワード：31KB）
• 参考様式18【常勤職員要件確認表】（エクセル：50KB）

※参考様式1については、後日標準様式1と差し替え予定です。参考様式1を提出いただいても差し支えありません。

様式

• 様式5～9【特別療養費加算項目、リハビリテーション提供体制に係る様式】（エクセル：63KB）