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更新日：2024年4月3日
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居宅介護(介護予防）サービス計画作成依頼届
居宅サービス計画の作成を指定居宅介護支援事業所や地域包括支援センター(指定介護予防支援事業所）に依頼する、または依頼する事業所を変更する場合は、市に届出が必要です。
| 対象者 | 要介護・要支援の認定を受けている人または受けようとしている人 |
|---|---|
| 代理の可否 | 可（代理人が申請する場合は、委任状（PDF：67KB）が必要です） |
| 受付窓口 |
長寿福祉課 本庁舎1階 （長寿福祉課連絡先) |
| 受付時間 | 午前8時30分から午後5時15分まで（土・日曜日、祝日を除く） |
| 費用 | 無料 |
| 提出書類 | 居宅介護(介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
| 必要なもの（添付書類） |
|
| 注意事項 | 届出のない場合、サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。 |
ダウンロード
- 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届（エクセル：39KB）
- 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届（PDF：138KB）
- 小規模多機能型居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届（エクセル：36KB）
- 小規模多機能型居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届（PDF：112KB）
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