高額療養費（70歳未満）【国保】

「国民健康保険高額療養費支給申請書」

（申請書は複写になっていますのでダウンロードできません。窓口でご記入をお願いします。）

• 国民健康保険被保険者証
• 医療機関の領収書
• 世帯主の印鑑（朱肉を使うもの）
• 預金通帳または口座番号の控え
• 届出者の身元確認書類（顔写真付きの証明書【例】マイナンバーカード、運転免許証など）

※申請書には世帯主および療養を受けた人の個人番号（マイナンバー12桁）の記入が必要となりますので、マイナンバーカードまたは住民票（個人番号が記載されているもの）等をご持参ください。

診療月の翌月の1日（診療月の翌月以降に支払った場合は、支払った日の翌日）から2年以内

申請して3カ月後に支給します。

後期高齢者医療高額療養費の最初の支給は、申請した月の翌月末、2度目以降の支給は、診療月の3カ月後。

※事情により支給が遅れる場合があります。