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更新日:2021年9月21日

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特定疾病(人工透析など)療養受療証交付申請【後期高齢者医療】

厚生労働大臣が指定する特定疾病の認定を受けると、その疾病にかかる医療費の医療機関へ支払う一部負担金の額が、一つの医療機関につき外来・入院それぞれ1万円(1カ月)となります。

申請書様式はこちらからダウンロードできます 大分県後期高齢者医療広域連合ホームページ(別ウィンドウで開きます)

 

特定疾病療養受療証の交付申請概要

対象者

次の疾病に罹患されている方

  1. 人工透析を要する慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

代理の可否

申請窓口

本庁舎1階9番窓口、各支所、本神崎・一尺屋連絡所

申請時間

午前8時30分~午後5時15分、ただし国保年金課(本庁舎)は午前8時30分~午後6時まで
(土・日曜日、祝日および12月31日から1月3日を除く)

費用

無料

提出書類

  • 「後期高齢者医療の特定疾病認定申請書」(医師の意見欄あり)

※加入していた健康保険の「特定疾病療養受給証」(写し可)の添付があれば「医師の意見欄」は省略できます。

必要なもの(添付書類)

  • 後期高齢者医療被保険者証
  • 届出者の本人確認書類(顔写真付きの証明書【例】マイナンバーカード、運転免許証など)

※申請書には世帯主(および対象者)の個人番号(マイナンバー12桁)の記入が必要となりますので、マイナンバーカードまたは住民票(個人番号が記載されているもの)等をご持参ください。

お問い合わせ

市民部国保年金課 

電話番号:(097)537-5735

ファクス:(097)534-8042

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